BOLETIN DE SUSCRIPCION A INDEX SOLIDARIDAD

Nombre y apellidos
 Profesión
 Dirección postal
Código postal 
Ciudad
País
 E-mail
Teléfono
Fax

Deseo colaborar con el Fondo Index Solidaridad como:

  COLABORADOR 

Abonaré la cantidad de 6 €    18 €    30 € 
Indicar otra cantidad

Con periodicidad  anual   semestral   trimestral

  PROTECTOR  

Abonaré la cantidad de 150 €
Indicar otra cantidad

Con periodicidad  anual   semestral   trimestral

Cuyo importe abonaré

Cheque bancario nominativo nº

Tarjeta de crédito Nombre del titular
Visa Número de tarjeta
Master Card Fecha de caducidad

Transferencia a la Caja General de Granada, Cc nº 2031-0193-31-0115004409, C/ Acera del Darro, 30. 18005 Granada, España

Domiciliación bancaria, para lo cual aporto los siguientes datos bancarios como orden de pago (se ruega cumplimentar en todas sus partes):

Banco o caja de ahorros
Domicilio de la oficina
Ciudad
Código postal
Provincia o departamento
País
Titular de la cuenta o libreta

 Número de Cuenta corriente o Libreta de ahorros (indicar la numeración de: clave del banco-clave y número de control de la oficina-número de cuenta o libreta)