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La Educación para la Salud. Un abordaje transcultural

Lorenzo Mariano Juárez1, Beatriz Encinas Chamorro2
1
Enfermero. Lic. en Antropología Social y Cultural. 2Enfermera. Centro de Disminuidos Psíquicos de Nuñomoral, Cáceres, España

Correspondencia: Lorenzo Mariano. C/ Portugal, 32. 10160 Alcuéscar, Cáceres, España

Manuscrito aceptado el 27.9.02

Index de Enfermería [Index Enferm] 2003; 42:24-28

 

 

 

 

 

 

 

Cómo citar este documento

 

 

 

 

Mariano Juárez M, Encinas Chamorro B. La Educación para la Salud. Un abordaje transcultural. Index de Enfermería [Index Enferm] (edición digital) 2003; 42. Disponible en <http://indexf.publicaciones.saludcastillayleon.es:80/index-enfermeria/42revista/42_articulo_24-28.php> Consultado el

 

 

 

Resumen

La estructura social contemporánea se caracteriza por la interacción de diferentes grupos o culturas con rasgos propios e identitarios, formando una sociedad multicultural. La concepción de la salud es inherentemente relativa en términos culturales, lo que se traduce en diferentes significaciones en cada grupo e implica un carácter polisémico y multidimensional de la salud. La promoción y la educación para la salud deben tener en cuenta dichas singularidades a la hora de emprender sus programas y acciones preventivas, que deben descansar sobre la tolerancia, el respeto a la diversidad y el relativismo cultural, trabajando en una educación para la salud intercultural. El modelo que proponemos, con una orientación culturalista, pretende modificar los patrones culturales en los ámbitos que intervienen en la salud y el autocuidado, trabajando en los procesos de endoculturación y socialización, formando culturas o subculturas saludables, a través de la intervención conjunta en los individuos y las estructuras. La aparente contradicción de perseguir el cambio cultural y mantener el respeto a la diversidad se resuelve a través del diálogo intercultural y al relativizar el valor salud y la identidad cultural hasta mínimos en los que todos nos sintamos representados.

 

Abstract (Health education: a transcultural approach /orientation)

The contemporaneous social structure is characterised by the interaction of different groups or cultures with typical features that constituted a multicultural society. Health conception is inherently relative in cultural terms, that implicates different meanings and a multidimensional character of health.. Health promotion and education have to take care of that peculiarities at the moment of beginning their programs and activities, that must be rest on tolerance, the respect to diversity and the cultural relativism, working for an intercultural health education. The model that we propose, with a cultural orientation, pretend to change the cultural patterns and the behaviours that have any relation with health and the auto-care, working with socialize and inculturation process, and to create healthy cultures or subcultures across conjoint intervention about individual and structures. The apparently contradiction among to pretend the cultural change and to keep the respect to diversity is resolved with intercultural dialogue that permit to conceive the health value and cultural identity as relative until the limits that all groups or cultures be and feel represented.

 

 

 

 

 

 

 

Introducción

En las últimas décadas se ha producido la culminación de un proceso iniciado siglos atrás, proceso que aboca en la interacción de diferentes grupos o formaciones culturales que se hallaban tradicionalmente separadas en el espacio. La mejora de los transportes, las relaciones norte sur o los flujos migratorios son algunas de las causas que han contribuido a la actual realidad multicultural. Esta sociedad multicultural está formada por diversas etnias o grupos culturales que forman una sociedad de derecho, bajo el amparo de una legislación nacional e internacional. Las repercusiones de esta nueva estructuración social son objeto de estudio, preocupación e incluso utilizadas como bandera electoralista. Pero más allá de este tipo de cuestiones, desde el punto de vista de la salud es necesario realizar un abordaje adecuado en todos sus ámbitos, pero sobre todo en la faceta de la prevención, la promoción de la salud y la educación para la salud (Eps), aspectos especialmente sensibles a las diferencias culturales y a la conceptualización cultural de la salud, propia de cada grupo. Nuestra intención es ofrecer unas líneas sobre las que pueda descansar la Eps desde el relativismo cultural y la tolerancia, huyendo de presupuestos etnocéntricos y asimilacionistas, que atienda a la realidad de la estructura social a comienzos del siglo XXI.

La educación para la salud

Resulta difícil encontrar una definición clarificadora de educación para la salud, puesto que la concepción que de ella se tiene está influida y mediada por múltiples variantes que afectan y orbitan en diversos ámbitos, tales como el social, económico, político o el cultural, por la ideología subyacente y por los diferentes objetivos que pretende cumplir e incluso por la priorización o jerarquización de los mismos. Greene y Simon-Morton (1984) ya señalaron multitud de definiciones de la EPS y la dificultad de encontrar una definición equilibrada, universal y satisfactoria. Modolo y Sepilli (1983) la definen como "una intervención social dirigida a modificar consciente y duraderamente el comportamiento en relación con los problemas de salud o un proceso educativo que tiende a responsabilizar a los ciudadanos individual y colectivamente en la defensa de la salud propia y de los demás". Como comentábamos, los objetivos son diversos, pero de forma general, la Eps está orientada a conseguir la capacitación y la responsabilización de las personas en la toma de relaciones en relación con la salud propia y la colectiva. Para ello es necesario informar, estimular, persuadir y fomentar el juicio independiente (Rose, 1994).

Igual de complejo es intentar concentrar en una definición las diversas tendencias pedagógicas y los desiguales abordajes teóricos y metodológicos. No obstante, debemos admitir la idea de que "cualquier pedagogía lleva siempre en su seno una inquebrantable referencia a un modelo de hombre" (Fullat, 1979:236). Es decir, la educación en general y la educación para la salud en particular están determinadas por la concepción de hombre que se tenga, lo que como veremos, nos encamina a ampliar el horizonte hacia la diversidad y la pluralidad. El ser humano es una realidad pluridimensional en la que lo biológico, lo sociocultural y lo ambiental juegan un papel relevante en su configuración. Ahora bien, estos estratos resultan de por sí insuficientes para determinar la consistencia del ser humano; es necesaria en una perspectiva filosófica, su integración en la unidad, en una global percepción (Henri Bouché, 1998:55). Las dimensiones del hombre que configuran esa unidad deben estar presentes en el abordaje pedagógico, pero sin olvidar que dicha realidad pluridimensional no está sujeta a un patrón universal, sino que los diferentes rasgos culturales presentes en cada grupo humano o culturas articulan y llegan a constituir modelos de hombre diferente. A modelos diferentes, pedagogías diferentes, de forma que la educación para la salud se amolde bajo los criterios de una actuación transcultural y no obvie las diferencias a favor de la ceguera de la unidad y la universalidad.

El aspecto cultural de la relación salud-enfermedad

Si como señala Freire (1997:102) educar es una especifidad humana que es una forma de intervención en el mundo, la educación para la salud debe ser una forma de intervención en el constructo biológico, pero también social y cultural de la salud, haciendo hincapié en el carácter polisémico del hecho de enfermar. Leininger (1985:209), una teórica de la enfermería transcultural, define la cultura como los "valores, creencias, normas y prácticas de determinado grupos, adquiridos y compartidos, y que como modelo, orientan el pensamiento, las decisiones y las acciones". Entre todos los valores podemos señalar el valor salud, que como indica Schwartz (1992:1-65), es concebido como una meta general y deseable que sirve como principio-guía de diversa importancia en la vida de las personas. Dicha diversidad se encuentra dentro de cada grupo humano y en distintos estudios (Aguilar Luzón, 2001:15) se señalan diferencias culturales entre hombres y mujeres frente a la concepción que tienen de la salud y la forma de entenderla. Pero las diferencias son más notables entre los diferentes grupos o sociedades. El profesional debe atender y prestar atención a esa diversidad, lo cual no implica cuestionar la universalidad del valor salud, pero si su jerarquía y su concepción en las diferentes escalas culturales, con el objetivo de mejorar y aumentar la eficacia de los programas educativos. Si bien es cierto que desde el ámbito académico se pretende una noción supuestamente universal, hemos de ser conscientes del carácter polisémico de los procesos de enfermar y, en consecuencia, cada grupo apela a las distintas formas terapéuticas que la cultura dispone y/o pone a su servicio. Podemos decir que la enfermedad es definida y tipificada por cada cultura, que la dota de significación social (Salas Iglesias, 2001:26).

Fabrega (1972) es el primero en introducir la idea de multidimensionalidad de la enfermedad, distinguiendo entre disease e illness. El primer término alude a la patología, al desequilibrio y las alteraciones biológicas desde la perspectiva occidental, mientras que illness alude a la dimensión folc de la enfermedad, bajo criterios de tipo social y psicológico, a la aflicción. Disease es a la perspectiva etic lo que illness es a la aproximación emic en antropología, una identificación que no deja de ser peligrosa: adviértase que en consecuencia, el conocimiento etic de la enfermedad queda en manos de la medicina occidental (Martínez, 1996: 373). Kleiman (1980) rompe con ese etnocentrismo occidental que impregnaba los primeros trabajos y ofrece un modelo en el que el sistema biomédico aparece en una posición pareja a otros sistemas médicos tradicionales, observados todos como sistemas culturales. Retoca la dualidad disease/illness de forma que ya aparece como un modelo posible entre otros tantos, relativizando la carga de certeza, verdad y racionalidad que Fabrega le atribuía. El carácter cultural de la enfermedad es tan acusado que incluso podemos hablar de Culture Bound Syndromes o síndromes de filiación cultural (Harris, 1957; Parker, 1960, Newman, 1964), como el latah, el koro o el widingo, e incluso como señala Ritenbaug (1982), enfermedades nosológicas occidentales como la anorexia nerviosa o la obesidad, a las que podríamos añadir otras más recientes como la ortorexia o la vigorexia. Desde esta perspectiva, podemos entender el ejercicio diagnóstico como un proceso cultural que permite construir las enfermedades más que descubrirlas (Gaines, 1985)

Las diferentes formas de conceptualización de la salud, la jerarquización desigual de este valor, las ideas, creencias, acciones e incluso tratamientos están mediadazos por aspectos culturales que deben conocerse y ser tenidos en cuenta. En la mayoría de las culturas existen seis fenómenos distintos -comunicación, tiempo, espacio, variaciones biológicas, organización social y el control ambiental- que hacen una realidad multicultural, una realidad en la que el idioma, la utilización de los silencios, la comunicación no verbal, la estructura familiar, la orientación del tiempo hacia el pasado, presente o futuro, las creencias propias con respecto al mantenimiento e la salud y/o su restablecimiento e incluso las enfermedades predominantes en el seno de cada cultura son factores que se incluyen en los fenómenos anteriores e influyen de forma crítica en el carácter polisémico de la relación salud enfermedad (Sheehy, 2001). 

Orientaciones de la Eps

Podemos distinguir tres orientaciones diferentes (Colomer, 2000:63-64) de la Eps. La primera de ellas es la prescriptiva, emparejada al modelo preventivo. Sus características o principios suponen que la prevención es siempre mejor que la curación y que la conducta de los individuos desempeña un papel significativo en la conducta de enfermar. En contra de lo que supone este modelo -para el que la realidad cultural y socioeconómica constituye un determinante muy importante de la salud, pero difícilmente modificable, lo que implica una orientación de las actividades desarrolladas en el marco de la Eps hacia los individuos, incrementando su responsabilidad en el cuidado de la salud- nuestra opción culturalista reconoce y afronta la realidad cultural, e intenta cambiar sus patrones, entendiendo sus elementos y sistemas configuradores más como aliados que como enemigos. No se trata de seguir una serie de indicaciones o prescripciones de los profesionales sanitarios, sino que en líneas generales aboga por la aparición de la cultura saludable.

Una segunda orientación es la radical, para la que la realidad social, económica y cultural es la raíz de los problemas de salud de la comunidad. Los esfuerzos educativos deben dirigirse a concienciar a las personas sobre la necesidad de transformar dicha realidad (Tones, 1994). La Eps se concibe como un proceso orientado a conseguir un cambio social que mejore las condiciones de vida de las personas, desde todos los sectores implicados. Las actividades encaminadas a reducir las desigualdades se encuadran dentro de esta orientación. Debemos añadir que dichas modificaciones deben tener en cuenta el derecho a la diversidad y el multiculturalismo, respetando las peculiaridades y la identidad cultural.

El tercer modelo, con una orientación hacia la capacitación, se basa en dos objetivos: la capacitación de las personas para hacerlas autosuficientes en la toma de decisiones relacionadas con la salud y lograr su implicación en el proceso educativo. Considera la estructura socioeconómica como un determinante de la salud, capacitando a las personas para este análisis; diferencia de forma meridiana entre adoctrinar, prescribir reglas o preceptos y educar, que persigue el análisis de situaciones. Las personas aparecen como verdaderos protagonistas del proceso dirigido a su capacitación. Cada uno de estos modelos tienen puntos interesantes y algunas sombras; el modelo ideal consiste en una mezcolanza de los puntos más interesantes de cada orientación, complementándolo con las líneas del modelo culturalista que aquí presentamos

La educación intercultural: una aproximación desde la Eps

El interculturalismo es un proceso activo de comunicación e interacción entre culturas para su mutuo enriquecimiento (Bell,1989) o el conjunto de procesos - psíquicos, grupales e institucionales- generados por la interacción de culturas, en relación de intercambios recíprocos y en una perspectiva de salvaguarda de una relativa identidad cultural de los participantes (Clanet, 1990:21). El fundamento de la interculturalidad es la comunicación o relación intercultural y el de la pedagogía intercultural el hecho de lo que se comunica o lo que se pone en contacto no son las culturas, sino hombres con culturas diferentes, que deben culminar en el encuentro (Muñoz Sedano, 1997). La interculturalidad es una negación del predominio de unas culturas sobre otras y una consecuencia del respeto por las diferencias de las minorías, que no deben ser asimiladas por la cultura mayoritaria. Se distingue de la multiculturalidad en que ésta solo expresa la simultaneidad espacial de diferentes culturas y el respeto por la diversidad, pero no incorpora sus elementos enriquecedores y prescinde de su mutua implicación (Henri Bouche, 1998:221). Este modelo supone una serie de implicaciones para el concepto occidental y etnocéntrico de la salud, puesto que aboga por un respeto a las minorías y a los diferentes rasgos culturales, y obliga mantener una actitud abierta hacia un mutuo enriquecimiento. Ello constituye un tremendo desafío para el modelo biológico occidental, tan acostumbrado a desdeñar modelos diferentes, considerados inferiores en una hipotética escala en base al estigma del extraño, el estigma del otro. La interculturalidad debe ser entendida como búsqueda de lo común sin renunciar a las diferencias de cada cultura, como búsqueda de acciones cooperativas (Escámez, 1992). Aunque no se trata de un hecho que se acepte, lo cierto es que el modelo predominante es el asimilacionista, donde la cultura dominante se impone a las microculturas minoritarias. La educación para la salud debe asentarse en el pluralismo cultural, en el sistema que acepta que los valores y los estilos de vida de las personas diferentes y opera de tal forma que permite la igualdad de oportunidades para que todos desempeñen un papel de pleno derecho en la sociedad (Husen-Opper, 1984:137), y una igualdad de oportunidades de mantener un nivel aceptable de bienestar físico psíquico y social, con el conocimiento de que la implementación de este presupuesto teórico conlleva importantes dificultades metodológicas.

La Eps debe asentarse en valores como la igualdad, el respeto, la tolerancia y el pluralismo cultural, aceptando sin reservas la diversidad y el respeto a las diferencias. Esta pedagogía afirma las mejores aportaciones de lo propio e integra lo mejor de los demás, es decir, respeta a la persona, pueblo y cultura, superando el etnocentrismo y contribuyendo de forma cooperativa al proceso de construcción social Como señala el Consejo de Europa (1986:36), el papel del enseñante es esencial. La situación multicultural exige un conocimiento de los fenómenos migratorios y de las realidades con las que se enfrentan, al tener que convivir con persona de otro medio cultural (�) en realidad, la formación de los docentes es la pieza clave de la educación intercultural. De igual manera, la formación y los conocimientos del profesional sanitario resultan ser la pieza angular para la educación para la salud en su abordaje transcultural y conseguir así una mayor eficacia y eficiencia de las intervenciones. Los sistemas de salud, los propios profesionales y los centros universitarios de ciencias de la salud deben atender a esa necesidad, ofreciendo la formación adecuada a la realidad social.

Endoculturación, cambio social y una orientación culturalista de la Eps

Como señala Marvin Harris (2001:167-169), la cultura de una sociedad tiende a ser similar en muchos aspectos de una generación a la siguiente. Esta continuidad se mantiene en parte gracias al fenómeno de la endoculturación, "una experiencia parcialmente consciente y parcialmente inconsciente a través de la cual la generación de más edad invita, induce y obliga a la generación más joven a adoptar los modos de pensar y comportarse tradicionales". Aunque es cierto que este proceso no comporta una duplicación de las pautas de conducta de forma completa, sino que aparecen nuevas pautas y estilos de conducta, es decir, "la endoculturación puede explicar la continuidad de la cultura, pero no puede dar cuenta de la evolución de la misma". La cultura aparece como configuradora de la persona y la sociedad, forma "por medio de la educación en nosotros un segundo ser, el ser social" (Durkheim, 1922:53). En estrecha relación encontramos el proceso de socialización, que como indica Schoek (1973), es el "proceso por el que todo miembro de una sociedad interioriza durante una época de crecimiento unos esquemas de conducta que le permiten comportarse en esta sociedad en conformidad con las convecciones y las normas que corresponden a la persona adulta".
El conocimiento de todos estos procesos es fundamental para realizar intervenciones en promoción y educación para la salud, puesto que las normas, valores y estilos de vida - que son fomentados y transmitidos a través de los mecanismos que dispone la cultura, mediante la endoculturación y socialización- pueden ser modificados por los mismo procesos, dirigidos por el profesional sanitario. La promoción y educación para la salud no se orienta hacia los individuos, al menos en su concepción finalista, sino hacia la modificación de los patrones culturales. La Eps debe ahondar en los procesos de adquisición, transmisión de valores y cambio cultural, promoviendo actitudes y estilos de vida que favorezcan y repercutan en el estado de bienestar físico, psíquico o social. La actuación en dicha transmisión se convierte en la pieza central de la Eps.

Según el interaccionismo simbólico (Mead, 1934), los sujetos deciden lo que hay que hacer a partir de símbolos aprendidos y su interacción con otros y de sus creencias sobre la importancia de sus significados. El objetivo de la Eps es incidir sobre la importancia significativa de los modelos de conducta saludables, porque es cierto que individuos y grupos pueden redefinir esos conceptos, reconstruir la realidad, negociar sistemas y significados, innovar y crear (Berger, 1972). La versión culturalista de la Eps pretende actuar en la cultura, en la que Geerzt (1996) denomina Eidos, lo que un pueblo valora, simbolizado en sus creencias y expresado en todos sus estilos de vida. A través de estos procesos de transmisión adquisición cultural los individuos llegan a identificarse con una cultura, con un grupo social y una concepción de la salud, su tratamiento y prevención de la enfermedad. Persigue la transmisión de determinadas conductas -rechazo al consumo de tabaco o alcohol por ejemplo- y la formación de una nueva identidad o rasgo identitario definido por esas actitudes. En conclusión, el objetivo primordial es alterar la jerarquía de los valores y las actitudes, situando las acciones y los estilos de vida saludable al frente de la misma, pero con un respeto relativo a los rasgos culturales y a la diversidad. Los procesos de endoculturación se encargarán de fomentar estas actitudes en las generaciones venideras, promoviendo pues el cambio social hoy, pero con una clara orientación hacia el mañana. Si entendemos que la relación entre estructuras y las agencias es de tipo biunívoco, donde unas afectan a las otras, debemos asimilar que el cambio cultural y las actividades que lo propicien deben dirigirse tanto a los individuos como a las estructuras, con el conocimiento que ese cambio no sólo es deseable, sino posible. De igual manera que la educación social del ser humano es necesaria para la integración social, la Eps, adecuada a los rasgos culturales, es necesaria para su integración positiva en el constructo salud-enfermedad.

El relativismo cultural frente al valor salud

En el modelo que venimos defendiendo se aprecia un enfrentamiento paradigmático entre la promoción del cambio cultural y la defensa del relativismo cultural, la tolerancia y la idiosincrasia de cada grupo. ¿Cómo conjugar los dos posicionamientos? La tarea se presenta ardua y compleja y surgen varios interrogantes, entre los que debemos destacar el que se hace eco de la disyuntiva esencial: ¿el valor salud debe prevalecer siempre sobre la identidad cultural?, ¿debe entenderse a la salud como un derecho universal que sobrepasa el derecho de los pueblos a su cultura e identidad?, ¿cómo contemplar grupos culturales donde están presentes fuerzas coercitivas -roles de género, actitudes ante anticonceptivos, transfusiones, restricciones alimentarias, etc- que predisponen y sitúan a los individuos en una posición desfavorable para su autocuidado?. Muchos de estos aspectos son tratados y abordados por la bioética, intentando ofrecer soluciones que, en algunos casos, están cargadas del etnocentrismo occidental. No nos es posible ofrecer ninguna respuesta tajante y llena de certeza; muy por el contrario, todas ellas deben surgir del diálogo intercultural que venimos defendiendo, intentando encontrar puntos comunes, un mínimo común denominador, un intento de construir puentes más que derribarlos. La delgada y sutil línea que separa los posicionamientos universalistas y las actitudes más reaccionarias así como el relativismo de la "indiferencia cultural" nos obliga a trabajar en este campo.

Es cierto que la salud es inherentemente relativa en términos culturales, pero no lo es menos que el propio relativismo cultural tiene sus límites. Como señala Muñoz Sedano (1997:84), el relativismo no es absoluto; el interculturalismo requiere buscar conjunta y solidariamente algunos valores comunes. Optar por el relativismo cultural supone obligarse a aceptar los valores que fundamentan el derecho y condiciones de la coexistencia de valores diferentes. La concepción de Puig (1994) es aún más clarificadora, al afirmar que el diálogo y la comprensión entre culturas no deben eludir la crítica y la autocrítica dirigida a todos aquellos aspectos que menoscaban la dignidad humana. La confrontación dialógica entre puntos de vista culturalmente distintos irá perfilando el contenido de valores que todos pueden llegar a reconocer como criterios para la crítica. Quizás en ese camino aparezcan y podamos llenar de contenido, en el contexto de cada cultura pero sin perder su esencialidad, valores como la libertad, la justicia o la solidaridad.

Es decir, debemos someter al relativismo a un cierto toque de relatividad, sin menoscabar la identidad cultural de los pueblos y culturas diferentes a la nuestra, pero sin permitir que esta privilegiada posición teórica ofusque hasta límites extremos nuestras acciones. Aún con la certeza de conocer y tratar el carácter polisémico de la enfermedad y sus diferentes concepciones culturales, nos corresponde trabajar en el diálogo que nos acerque a un mínimo moral en el que todos nos sintamos representados. No podemos ofrecer una respuesta clarificadora, algo que podamos afirmar como verdadero. Sólo podemos ofrecer diálogo. 

Conclusiones

La estructura social actual está marcada por el multiculturalismo y la interrelación cultural. En este contexto, los profesionales sanitarios, especialmente las enfermeras, deben adecuar el discurso y la metodología de la Eps a este pluriculturalismo. La salud y la concepción de los procesos de enfermar son inherentemente relativas en términos culturales, cada grupo construye su propia identidad. Esto se traduce en actitudes y estilos de vida diferentes, que el profesional debe abordar desde posicionamientos basados en la tolerancia, el relativismo cultural y el diálogo intercultural, trabajando en una Eps intercultural. El objetivo de los programas y de las acciones deben perseguir modificaciones en los patrones culturales, persiguiendo la formación de nuevas culturas o subculturas con actitudes saludables. Pero estos cambios deben negociarse a través del diálogo entre culturas, buscando un mínimo común denominador entre el respeto y la tolerancia y la preservación identitaria de los pueblos o culturas.

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